Quel heurt est-il ?

Published on 21 juin 2019 |

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[Cannabis] Une feuille de soin à parfaire.

Par Lucie Gillot

Le cannabis est-il vraiment la solution miracle à tous les maux ? Efficace pour contrer les douleurs les plus récalcitrantes, susceptible de relancer l’économie locale et même capable de lutter contre le crime organisé. À voir… Ce qui est certain, en revanche, c’est que le déferlement médiatique autour de la plante agit comme un écran de fumée qui masque les enjeux du débat, particulièrement ceux concernant son usage à visée thérapeutique. 

Elle avait fini par saisir le comité Éthique et Cancer. Elle ? Une jeune patiente atteinte d’un cancer, confrontée à d’intenses douleurs qu’aucun traitement connu n’était venu taire. Comme d’autres malades, elle avait cherché un remède tiers pour calmer ses maux et trouvé avec le cannabis une forme de réponse. « Soulagée » par l’usage de cette substance, certes, mais contrainte d’agir dans l’illégalité. En France, faut-il le rappeler, le cannabis est classé comme stupéfiant. Elle avait donc soumis aux membres du comité cette question : est-il éthique d’interdire aux malades de consommer du cannabis ? Cela ne s’apparente-t-il pas à une forme de « refus de soin » ? Et les sages de lui donner raison, le 27 novembre 2018, expliquant dans un communiqué¹ qu’il n’y a « aucun argument possiblement en défaveur d’une telle consommation ». 

2018 aura marqué un tournant dans le dossier du cannabis thérapeutique. Aux témoignages de patients se sont succédé les interviews de médecins défendant son usage, les plaidoyers d’associations dédiées ou les propositions d’élus locaux de faire de leur département un « laboratoire d’expérimentation ». Dans la besace des promoteurs, des arguments de différentes natures : éthique tout d’abord, avec l’idée que, à partir du moment où les formes de médecine ont échoué à prendre en charge un patient, on ne peut pas lui refuser la possibilité de soin qu’offre le cannabis ; sanitaire, ensuite, la qualité des produits étant une dimension importante de l’équation. Peu de solutions s’offrent aux malades pour se procurer cette substance : ou bien se lancer dans la culture du chanvre ou bien se fournir sur les marchés illicites, avec le risque d’avoir non seulement des produits de piètre qualité mais également une amende². Sans compter que, cette consommation n’étant pas encadrée, le produit peut être mal utilisé, accentuant les possibles effets secondaires ou les risques d’addiction. Enfin, certains dénoncent le tabou qui entoure ce produit alors qu’il ne serait finalement pas plus nocif, physiologiquement parlant, que l’alcool.

Face à cette pression sociale et, alors que de nombreux autres pays européens comme la Suisse ou l’Allemagne avaient franchi le pas,  l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) constituait en septembre dernier un Comité Scientifique Spécialisé Temporaire (CSST) chargé « d’évaluer la pertinence et la faisabilité de la mise à disposition du cannabis thérapeutique en France ». Composé de treize membres dont des représentants d’associations de malades et des médecins de différentes spécialités, ce comité a conduit, de septembre à décembre 2018, une série d’auditions³ et rendu sa copie peu avant les fêtes de Noël. Sa conclusion ? « Il est pertinent d’autoriser l’usage du cannabis à visée thérapeutique ». Et l’ANSM d’annoncer, quelques jours plus tard, qu’elle entérinait la décision du comité avant de lui confier une nouvelle mission : en étudier la mise en œuvre. Fin des débats autour de l’intérêt de cette plante ? Pas vraiment. 

Gare au mélange des genres 

Première grande difficulté de l’affaire, définir ce qu’on entend par « usage à visée thérapeutique ». À première vue, le cadre posé par le comité et l’ANSM est très clair sur les conditions d’utilisation et les pathologies ciblées (lire encadré « Feu vert pour l’expérimentation »). Il s’agit d’une utilisation médicale, très encadrée, pour traiter par exemple les douleurs récalcitrantes chez des patients en soins palliatifs ou ayant subi des lésions. Pourtant, dans la presse, le terme « thérapeutique » apparaît pour désigner des usages plus larges, par exemple le commerce de produits dits « dérivés du cannabis » et vendus dans des boutiques dédiées⁴. La vente de cannabis serait-elle « légale et thérapeutique » ? Voilà qui a de quoi surprendre.

Commençons donc par une mise à plat des différentes utilisations possibles. « Schématiquement, il y a quatre types de cannabis », précise Éric Correia, conseiller régional Nouvelle-Aquitaine et président de la communauté d’agglomération du Grand Guéret. « Premièrement, le cannabis ou chanvre industriel, qui sert pour le BTP (isolation), le textile, l’alimentaire et la plasturgie, par exemple dans la réalisation de tableaux de bord automobiles. Ensuite, il y a le cannabis thérapeutique à partir duquel on va préparer des médicaments. Troisième usage, le cannabis bien-être, qui relève plutôt des médecines douces ». Comprenez les tisanes, huiles, vendues dans les commerces spécialisés qui ont éclos çà et là ces deux dernières années. « Enfin, le dernier usage possible est celui dit récréatif », totalement illicite mais qui existe néanmoins. 

Bien souvent, la filière bien-être est désignée comme thérapeutique, alors qu’elle ne l’est pas. Ainsi, l’une et l’autre ne vont pas concerner les mêmes principes actifs ni relever de la même législation. Petite parenthèse biochimique : le chanvre contient des cannabinoïdes, molécules aux effets psychotropes. Deux d’entre elles entrent principalement en jeu : le tetrahydrocannabinol (THC), qui confère notamment à la plante son effet « planant » et le cannabidiol (CBD) plutôt identifié pour ses effets relaxants et apaisants. En France, le premier est rigoureusement interdit tandis que le second est autorisé. Ainsi, le secteur bien-être commercialise des produits contenant uniquement du CBD, vente légale sous certaines conditions très précises⁵. L’usage thérapeutique quant à lui fait appel aux deux cannabinoïdes : sa mise en œuvre nécessite une évolution du droit français pour qu’il puisse être autorisé en médecine (lire encadré « Oobservons les lois »). Il s’agit donc de filières distinctes, avec leurs propres enjeux.

Champs d’expérimentation

C’est que la plante suscite un réel engouement, qui dépasse la sphère médicale. Dans un contexte de déprise agricole, la culture du chanvre fait figure de solution d’avenir. Un département français en a fait son cheval de bataille, la Creuse. L’histoire est intéressante. Prenant au mot le président de la République, qui enjoignait les élus d’être innovants pour leur territoire, l’un d’entre eux a soumis cette proposition à Emmanuel Macron : faire du département de la Creuse LE laboratoire d’expérimentation du cannabis thérapeutique. D’abord mise de côté, cette piste figure désormais dans le Plan Particulier pour la Creuse. Objectif : mettre sur pied « une filière complète à l’échelle du département : production, récolte, transformation, purification, mise en place de formule, conditionnement », comme l’explique Éric Correia, fervent défenseur du projet. Mais l’élu le sait, monter une filière de cet acabit implique de respecter « des règles strictes ». 

Première d’entre elles, les modalités culturales. Non pas de vastes étendues de chanvre mais une culture en milieu clos, sous serre ou en container. C’est qu’il faut impérativement maîtriser les conditions de température, d’hygrométrie et de luminosité ainsi que la date de récolte, pour avoir des taux en cannabinoïdes conformes aux attentes. En effet, qui dit médicament dit stabilité des produits. « Vous ne pouvez pas prescrire du cannabis et ne pas avoir les mêmes dosages », explique-il. La deuxième règle est d’ordre environnemental. Confiner les plants permet d’éviter la dissémination des graines dans l’environnement. « Pour les producteurs de chanvre textile, il n’est pas question de produire du cannabis thérapeutique à côté de leur champ, car il peut y avoir des contaminations croisées »,précise Nicolas Authier, président du CSST. 

Se lancer dans l’aventure réclame donc un minimum d’investissement, dans les bâtis notamment. À ces impératifs techniques s’ajoute une autre dimension : le marché du cannabis thérapeutique est en pleine expansion. « Tous les deux jours, j’ai un mail d’une boîte canadienne, américaine, italienne, prêtes à venir s’installer. Je veux privilégier les acteurs creusois car nous avons les compétences sur le territoire⁶. Mais le secteur bouge très vite ! » prévient Éric Correia. De plus en plus de pays autorisent le cannabis à visée thérapeutique faisant de cette culture le « nouvel or vert » . Le nombre d’entreprises dédiées se positionnant à l’international sur ce marché très spécialisé va croissant (lire encadré «  Après Big Pharma, Big Canna ? »). Pour Éric Correia, stratégiquement parlant, il est important que la France mette sur pied sa propre filière. « On peut se donner les moyens d’être prêts » à la condition de réagir rapidement. 

Reste cette grande inconnue : les agriculteurs pourront-ils en tirer profit ? La question divise. D’un côté de la balance, il y a les investissements nécessaires, le risque que les prix s’effondrent compte tenu de l’afflux d’investisseurs sur ce marché, ou encore le fait qu’on ne sait pas exactement combien de patients en bénéficieront. 

De l’autre côté, vu les conjonctures agricoles actuelles et les perspectives de développement de certains territoires, ne pas jouer la carte de la diversification serait une erreur. « La Creuse est aujourd’hui l’un des trois premiers départements producteurs de viande en France. On en mange de moins en moins. Nous devons penser à la diversification pour nos agriculteurs même s’il n’est pas question qu’ils ne fassent que du cannabis. » Diversifier les cultures mais aussi les débouchés autour de la plante. Car, outre les filières thérapeutiques et industrielles, Éric Correia plaide également pour une évolution du cadre légal qui permette aux agriculteurs de développer leurs propres produits pour la filière bien-être. 

Une efficacité qui reste à prouver

Dernier élément de forte incertitude, et non des moindres, l’efficacité du cannabis. À ce jour, si les témoignages des patients abondent, la communauté médicale ne dispose pas d’une grande quantité d’études robustes sur les effets des cannabinoïdes. Ce n’est donc pas tant sur la base de l’accumulation de données scientifiques mais plutôt sur l’argument compassionnel (ne pas refuser une solution de soin aux patients) que la décision de l’expérimentation a été prise. Ainsi, de vastes zones d’ombre subsistent : à quelle dose et à quelle fréquence prescrire le cannabis ? Sous quelle forme ? Qui pourra le prescrire ? Quelles seront les contre-indications ? Qui va prendre en charge le coût des traitements ? La liste des questions à instruire est encore longue. Ce qui fait dire à Nicolas Authier : « Plus on avance dans cette réflexion, plus on s’approche des questions les plus importantes. » (Lire l’entretien que nous a accordé Nicolas Authier).

Feu vert pour l’expérimentation. Le 27 décembre 2018, l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) souscrivait aux conclusions du comité d’experts chargé d’évaluer la pertinence de l’usage à visée thérapeutique du cannabis et validait le principe d’une expérimentation. Concrètement, les situations cliniques retenues sont les suivantes : « Douleurs réfractaires aux thérapies accessibles (médicamenteuses ou non) ; certaines formes d’épilepsie sévères et pharmacorésistantes ; soins de support en oncologie ; situations palliatives ; spasticité douloureuse de la sclérose en plaques. » Le cannabis pourrait être envisagé « en cas de soulagement insuffisant ou d’une mauvaise tolérance des thérapeutiques, médicamenteuses ou non, accessibles ». Cela signifie qu’il sera utilisé en dernière intention, en cas d’échec des autres possibilités de soins existantes. L’ANSM a chargé le comité d’étudier et de rendre un avis, d’ici à l’été 2019, sur les modalités de prise en charge médicale et de suivi des patients susceptibles d’en bénéficier. Dans un article du Monde, le directeur de l’ANSM, Dominique Martin, espère démarrer l’expérimentation « fin 2019 et avoir une généralisation en 2020 ».  (Sources : « L’ANSM souscrit aux premières conclusions du CSST sur la pertinence de l’usage du cannabis à visée thérapeutique », communiqué du 27 décembre 2018 de l’ANSM ; « Cannabis thérapeutique : vers une expérimentation avant la fin 2019 », Le Monde, 27 décembre 2018.)

Cannabis : observons les lois. Difficile de s’orienter dans les méandres du droit français en matière de législation concernant le chanvre. Première donnée à prendre en considération, il n’y a pas de différence entre le chanvre et le cannabis, ce dernier étant le nom du genre botanique de la plante. Néanmoins, dans le langage courant, il est vrai que le chanvre désigne souvent la plante dans ses usages industriels, alors que le cannabis s’emploie plutôt en référence aux effets psychotropes du végétal. Deuxième donnée, le cannabis est un stupéfiant. Enfin, les deux principaux cannabinoïdes du chanvre n’ont pas le même statut dans le droit français : le tetrahydrocannabinol (THC) est illégal alors que le cannabidiol (CDB) est autorisé. C’est donc l’absence de THC dans le produit fini qui va déterminer si ce dernier est licite ou pas. Si l’on regarde dans le détail, filière par filière :

• La filière industrielle. Pour être autorisées à la culture, les variétés de chanvre doivent être inscrites dans le catalogue français et communautaire et avoir un taux de THC inférieur à 0,2 % (seuil légal). Une dizaine de variétés sont à ce jour répertoriées. Source
• La filière thérapeutique. Toujours illégale en France, la filière thérapeutique devrait être expérimentée prochainement. Sa mise en œuvre nécessite cependant la publication d’un décret pour changer le statut du cannabis dans le code de la santé publique, ce dernier interdisant toujours « la production, la fabrication […], l’acquisition ou l’emploi de cannabis ». THC et CBD sont concernés par l’usage à visée thérapeutique, séparément ou ensemble, selon les pathologies ciblées. Source.
• La filière bien-être. Récente, cette filière s’inscrit dans une subtilité juridique : le THC est interdit ; le CBD autorisé. Ainsi, ces boutiques spécialisées sont autorisées à vendre des huiles ou des gélules, à partir du moment où elles ne contiennent que du CBD et nulle trace de THC. Dans les faits, cela implique une production de synthèse du CBD. En effet, obtenir du CBD à partir d’une plante dans le respect de la législation en vigueur est extrêmement difficile, ne serait-ce que parce qu’il reste toujours un peu de THC dans les produits finis. Comme le rappelle la Mission Interministérielle de Lutte contre les Drogues Et les Conduites Addictives (Mildeca) sur son site : « Le taux de 0,2 % de THC n’est pas un seuil de présence de THC dans le produit fini mais dans la plante elle-même. La présence de THC dans les produits finis, quel que soit son taux, est interdite ». Dans les faits, les produits sont rarement vierges de cette substance ce qui explique pourquoi ces boutiques ferment parfois aussi vite qu’elles ont ouvert. En complément.
• La filière récréative. Reposant sur des chanvres riches en THC et CBD, en proportions très variables, cette filière est illégale en France. 

Après Big Pharma, Big Canna ? Elles s’appellent Bedrocan (Pays-Bas), Bol (Israël), Tilray ou Zenabis (Canada). Leur point commun ? Être spécialisées dans la production et la commercialisation de cannabis thérapeutique. Loin de viser les seuls marchés nationaux, ces entreprises partent à l’assaut des marchés mondiaux. Ainsi, en décembre dernier, Tilray passait un accord avec la Sandoz Canada, une filiale de Novartis. Objectif affiché par les deux groupes : « Accroître la disponibilité des produits à base de cannabis médical de haute qualité dans le monde entier » (Zonebourse, 18 décembre 2018). Peu de temps après, le gouvernement israélien a voté en faveur d’une exportation de cannabis (jusqu’alors interdite) pour « faire face à la concurrence sur le marché en croissance rapide du cannabis médical, valant des dizaines de milliards de dollars dans le monde entier » (IsraelValley, 28 janvier 2019). Le propos a le mérite d’être clair. Il est vrai que plus d’une trentaine d’États ont d’ores et déjà franchi le pas du thérapeutique. Citons de manière non exhaustive l’Allemagne, la Belgique, l’Italie, l’Espagne, la Suisse, la Finlande, le Royaume-Uni, la Roumanie, la Slovénie ou les Pays-Bas en Europe, le Canada et plusieurs États américains mais également la Thaïlande, Israël ou le Liban. Observant tout ce manège depuis son bureau clermontois, le médecin Nicolas Authier lâche : « Après Big Pharma, Big Canna ? » 

Et demain, le débat autour de l’usage récréatif ?Tout le monde le dit : il ne faut surtout pas mélanger les deux débats – thérapeutique et récréatif –, ils n’ont rien à voir l’un avec l’autre. Pourquoi alors faire un pas de côté pour évoquer ce dernier ? Parce que le contexte international évoluant considérablement sur cette problématique (par exemple, le Canada vient de légaliser l’usage récréatif), il était difficile d’en faire totalement abstraction. Par ailleurs, la France n’est pas le moindre pays d’Europe à faire usage de la substance, bien au contraire. Citant le dernier baromètre santé 2017, Le Monde explique dans un article qu’« il n’y a jamais eu autant de consommateurs réguliers de cannabis en France » (édition du 26 novembre 2018). « 2,2% de la population adulte consomment du cannabis chaque jour », indique ledit baromètre. Des chiffres qui, selon l’économiste Emmanuelle Auriol, illustrent parfaitement l’échec des politiques de prohibition, « notre pays étant un énorme consommateur de cannabis ». C’est dans le cadre d’une enquête sur les mafias⁷ que cette chercheuse de Toulouse School of Economics (TSE) s’est intéressée à la question du cannabis, avec une approche très particulière, celle de la lutte contre le crime organisé. Sa conclusion : mieux vaut légaliser, pour contrôler cette consommation, plutôt que poursuivre la politique d’interdiction laquelle remplit les poches du crime organisé. Au-delà des questions strictement économiques, elle met en avant des arguments de santé publique, qu’il s’agisse de la qualité des produits « dont la mafia n’a que faire » ou des politiques de prévention que la légalisation permettrait. Un point de vue qu’elle détaille dans un entretien filmé à visionner sur le blog de Sesame et qui vient poser les premières bases du débat… Pour aller plus loin, visionner sur le blog Sesame la vidéo de l’entretien in extenso avec Emmanuelle Auriol.

1. Communiqué de presse du 27 novembre 2018. Voir aussi l’avis n° 35 du comité : « Cannabis dans un contexte thérapeutique, une interdiction inéthique ? »
2. L’Assemblée nationale a voté en novembre 2018 la création d’une amende forfaitaire de 200 €, sanctionnant la consommation.
3. Celles-ci ont été filmées et peuvent être intégralement visionnées sur la page Youtube de l’ANSM.
4. Par exemple : « Faut-il autoriser la vente de cannabis thérapeutique ? »BFM TV, 11 mai 2018 ; ou « Nord : c’est une des premières boutiques où on peut acheter du cannabis thérapeutique en France », 20 minutes, 23 mai 2018.
5. Ces commerces jouent par ailleurs grandement sur les mots, parlant de « cannabis light en THC » ou « cannabis légal », ce qui est un non-sens, le THC comme le cannabis étant toujours prohibés.
6. La Creuse est d’ores et déjà un département producteur de chanvre industriel. Par ailleurs, plusieurs agriculteurs du département ont clairement fait savoir dans les médias qu’ils étaient prêts à se lancer dans l’aventure.
7. Emmanuelle Auriol, Pour en finir avec les mafias. Sexe, drogue, clandestins : si on légalisait ? Armand Colin, 2016.

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